Leitlinien Essentials

• Entzündlich-rheumatische Erkrankung ≥ 50 Lj.; Frauen ~3× häufiger

• Zweithäufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung im Alter

• Spektrum mit Riesenzellarteriitis (RZA)

  • ~20 % PMR + RZA gleichzeitig

  • ~50 % der RZA-Patient:innen zeigen PMR-Symptome

• Akuter Beginn von Schmerzen mit entzündlichem Charakter& Steifigkeit in Schulter-/Beckengürtel

• Ausgeprägte Morgensteifigkeit

• Häufig: Fatigue, Gewichtsverlust, subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß

• Erhöhte Entzündungsparameter (CRP und BSG)

• Immer an RZA denken: Kopfschmerz, Visus, Kauschmerz

• Ausschluss anderer Ursachen (entzündlich, endokrin, infektiös, neoplastisch)

• Labor (auswählen): CRP, BSG, BB, Leber/Niere, Glukose, Ca, AP, Vit D, TSH, CK

• Autoantikörper: RF, anti-CCP, ANA, ANCA

• Bildgebung:

  • Schulter- und Hüft-Arthrosonographie

  • Gefäßultraschall bei RZA-Verdacht

  • Knochendichtemessung (Baseline)

• Ergänzend: Röntgen-Thorax, Abdomen-Sonographie

• Bei Vaskulitisverdacht: PET-CT, MRT oder kontrastverstärkte CT

Glukokortikoide (GC) – Erstlinientherapie

• Start sofort nach Diagnosesicherung

• Initial: 15–25 mg Prednison-Äquivalent/d (Individuelle Entscheidung zur GC-Initialdosis nach Einbezug von Begleiterkrankungen und Begleitmedikationen)

• Morgendliche Einzeldosis

GC-Reduktion

• Ziel: 10 mg/Tag nach 4–8 Wochen

• Weiteres Vorgehen: Reduktion um ca. 1 mg alle 4 Wochen

• Bei Rezidiv: Erhöhung auf die Prä-Rezidiv-Dosis und anschließend erneute schrittweise Reduktion

Behandlungsdauer der GC-Therapie

• GC-Monotherapie: ≤ 1 Jahr

• GC + Begleitende Biologika-Therapie: max. 16 Wochen

• GC + Begleitende MTX-Therapie: 6-8 Monate

Sarilumab (zugelassen)

• Einsatz: zusätzlich zu GC

• Empfohlen bei rezidivierender PMR

• Kann erwogen werden bei neuer PMR + hohem GC-Risikoprofil

Tocilizumab (Off-Label)

• Nur Zusatz zu GC

• Gleiche klinische Indikationen wie Sarilumab, aber Off-Label

Alternativen zu IL-6Ri (Off-Label)

• Methotrexat (MTX)

• Rituximab

  • Keine Zulassung für PMR (Off-Label-Use)

  • Einsatz als GC-sparende Option, wenn IL-6-Rezeptorblockade nicht geeignet ist z. B. bei Nadelphobie oder vorbestehender Divertikulitis

• Bis Remission: alle 1–4 Wochen

• Stabile Remission: alle 3–6 Monate

• Nach Absetzen: individuell

• Monitoring: Symptome, BSG/CRP, GC-Nebenwirkungen, Komorbiditäten

• Bei älteren / gebrechlichen Patient*innen:

  • Individualisiertes Übungsprogramm (Muskelkraft, Mobilität, Sturzprävention)

csDMARD

• Methotrexate

• Leflunomide

• Sulfasalazine

bDMARD

TNF

• Adalimumab

• Certolizumab

• Etanercept

• Infliximab

• Golimumab

IL-12/23

• Ustekinumab

IL-17A

• Ixekizumab

• Secukinumab

IL-17A/F

• Bimekizumab

IL-23-p19

• Guselkumab

• Risankizumab

CTLA4

• Abatacept

tsDMARD

PDE4

• Apremilast

JAK

• Tofacitinib.

• Upadacitinib.

Ziel ist die Remission

Nach Therapie(-umstellung): Besserung nach 3 Monaten, Remission oder geringe Krankheitsaktivität nach 6 Monaten

Symptom Mangement: NSAR oder lokale Steroidinfiltrationen

Polyarthritis oder Monarthritis/Oligoarthritis mit schlechten Prognosefaktoren (Strukturelle Schäden, erhöhte Entzündungsparameter, Daktylitis, Nagelbeteiligung): csDMARDS kurzfristig beginnen. MTX bevorzugen bei Hautbeteiligung.

Periphere Arthritis mit unzureichendem Ansprechen auf mindestens ein csDMARD: bDMARDs

Periphere Arthritis mit unzureichendem Ansprechen auf mindestens ein bDMARD oder wenn bDMARD nicht sinnvoll: JAKi können erwogen werden – Cave: Sicherheitshinweise

Milde Erkrankung und unzureichendes Ansprechen auf mindestens ein csDMARD und wenn weder ein bDMARD oder ein JAKi sinnvoll sind: PDE4 Inhibitoren können erwogen werden.

Axiale Beteiligung mit unzureichendem Ansprechen auf NSAR: IL17A(/F)i, TNFi, JAKi

Relevante Hautbeteiligung: IL17A/F oder IL23i oder IL12/23

Uveitis: TNFi

Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen: TNFi, IL23i, IL12/23i

Bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit: Wechsel auf ein anderes bDMARD oder JAKi, inkl. ein Wechsel innerhalb der Klasse.

Anhaltende Remission: Tapering des bDMARD kann erwogen werden (Cave: Off-Label)

Konventionelle Synthetische Disease Modifying Antirheumatic Drugs (csDMARDS)

• Methotrexat (MTX)

• Leflunomid

• Sulfasalazin

Biologika (bDMARDs)

• TNF-Inhibitoren: Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab, Certolizumab

• IL-6-Rezeptor-Antagonisten: Tocilizumab, Sarilumab

• CTLA-4-Ig: Abatacept

• B-Zell-Depletion: Rituximab

JAK-Inhibitoren (tsDMARDs)

• Baricitinib

• Filgotinib

• Tofacitinib

• Upadacitinib

Frühe Diagnose und Therapiebeginn entscheidend

Eine DMARD Therapie soll begonnen werden

csDMARDs (Methotrexat als Standard)

• Methotrexat: Erstlinientherapie

• Startdosis: 15mg wöchentlich (ggf. Steigerung bis 25mg/d), bei > 15mg bevorzugt s.c. wegen verminderter Aufnahme

• Folsäure-Supplementation (5-10mg 24h nach MTX Gabe)

Alternativen: Leflunomid (20mg/d), Sulfasalazin (2g/d)

Ergänzende Therapie mit Glucokortikoiden (Bis 30mg Prednisolonäquivalent/d), Reduktion auf Low-Dose innerhalb von 8 Wochen, Gesamtdauer: 3-6 Monate).

Intraartikuläre Steroidgabe möglich

Treat to Target:

Therapieanpassung alle 3 Monate, wenn keine deutliche Besserung bzw. nach 6 Monaten, wenn persistierende moderate/hohe Krankheitsaktivität (LINK zu DAS 28)

• Schlechte Prognosefaktoren: ACPA/RF-Positivität, hohe Krankheitsaktivität, frühe Erosionen

Bei GUTER Prognose (keine Risikofaktoren):

• Nutzung einer csDMARD Kombinationstherapie (z.B. MTX + Leflunomid) oder Wechsels der Basistherapie

Bei SCHLECHTER Prognose (≥1 Risikofaktor) oder fehlendem Ansprechen auf zwei csDMARDs:

• csDMARD (i.d.R. MTX) + bDMARD/tsDMARD

tsDMARDs: Ggf. Risikofaktoren (MACE, maligne Erkrankungen, Thrombembolische Ereignisse beachten und therapieren

Januskinase-Inhibitoren (JAKi)

• Cave: TNFi + Leflunomid werden in der Regel von der Krankenkasse als unwirtschaftlich angesehen und können zu Regeressen führen! Grundsätzlich ist eine Kombinationstherapie aber wirksam.

Bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit:

Wechsel auf ein alternatives bDMARD mit gleichem oder anderem Wirkprinzip oder auf ein tsDMARD.

Nochmaliger Wechsel ohne Änderung des Wirkprinzips ist nicht sinnvoll.

Bei Therapiebeginnen mit tsDMARD bei Nichtansprechen Wechsel auf ein bDMARD

Biologika (bDMARDs)

TNF-Inhibitoren: Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab

• IL-6-Rezeptor-Antagonisten: Sarilumab, Tocilizumab

• CTLA-4-Ig: Abatacept

• B-Zell-Depletion: Rituximab

JAK-Inhibitoren (tsDMARDs): Baricitinib, Filgotinib, Tofacitinib, Upadacitinib

EULAR 2022: "after careful consideration of risks of MACEs, malignancies and/or thromboembolic events" - Tofacitinib, Baricitinib, Filgotinib, Upadacitinib

• Erhöhte Vorsicht nach ORAL-Surveillance-Studie

Therapieinformationsbögen DGRh

Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte

Leflunomid: Blutdruck

• Lebendimpfungen vor Immunsuppression

• Pneumokokken, Influenza, Herpes zoster empfohlen

Stiko – Impfungen bei Immunsuppression

• MTX und Leflunomid kontraindiziert

• Leflunomid-Auswaschung vor geplanter Schwangerschaft (Cholestyramin)

• Sulfasalazin, Hydroxychloroquin, Certolizumab empfohlen

Weitere Therapien möglich: EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update - Annals of the Rheumatic Diseases

Definition: Chronisch-entzündliche Systemerkrankung mit bevorzugtem Befall der Synovialis Prävalenz:

• Weltweite Prävalenz: ~1% der Bevölkerung - Geschlechtsverteilung: 2-3x häufiger bei Frauen

• Lebenszeitrisiko: 2% (Männer), 4% (Frauen)

Symmetrische Polyarthritis kleiner Gelenke

• Bevorzugter Befall: MCP-, PIP-Gelenke, Handgelenke - Symmetrisches Befallsmuster

• Befall großer Gelenke V.a. bei fortgeschrittener Erkrankung

Morgensteifigkeit > 30 Minuten

• Diagnostisches Leitsymptom der entzündlichen Arthritis, bei degenerativen Beschwerden typischerweise wenige Minuten

• Dauer korreliert mit Krankheitsaktivität; Besserung im Tagesverlauf typisch

Allgemeinsymptome

• Fatigue: Häufigstes Allgemeinsymptom

• B-Symptomatik: Seltener, korrelierend mit systemischer Entzündung

• Kardiovaskuläre Komorbidität durch systemische Inflammation

Klinisch: synovialitische Schwellung, Druckschmerz, Gelenkbefallsmuster

• Synovitis-Nachweis als Grundvoraussetzung - Dokumentation von Schwellung und Druckschmerz

• Funktionseinschränkung und Bewegungsumfang

Labordiagnostik: RF, ACPA, BSG/CRP

• Rheumafaktor (RF): Klassischer Biomarker

• ACPA (Anti-CCP): Höhere Spezifität, prognostisch relevant

• Akute-Phase-Reaktanten: BSG/CRP für Aktivitätsbeurteilung

Bildgebung: Röntgen, Sonografie, MRT

• Konventionelles Röntgen: Erosionsnachweis, Verlaufskontrolle

• Sonografie: Synovitis-Nachweis, frühe Veränderungen

• MRT: Höchste Sensitivität für frühe entzündliche Veränderungen

Klassifikationskriterien: ACR/EULAR 2010 (LINK zu Klassifikationskriterien)

• Gelenkbeteiligung (0-5 Punkte)

• Serologie (0-3 Punkte)

• Akute-Phase-Reaktanten (0-1 Punkt)

• Symptomdauer (0-1 Punkt)

DGRh – Impfungen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
https://www.dgrh.de/aktuelles/impfungen-bei-entzuendlich-rheumatischen-erkrankungen/

STIKO/RKI – Impfen bei Immundefizienz
https://www.rki.de/DE/Themen/Infektionskrankheiten/Impfen/Staendige-Impfkommission/Immundefizienz/immundefizienz-node.html

STIKO/RKI – Tabellenübersicht Impfen bei Immundefizienz
https://www.rki.de/DE/Themen/Infektionskrankheiten/Impfen/Staendige-Impfkommission/Empfehlungen-der-STIKO/Mitteilungen/Tabelle_Immundefizienz.html

ACR – Vaccinations in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases (2022)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10291822/

Überblick über die neuen EULAR-Empfehlungen zur antirheumatischen Therapie bei Kinderwunsch, in der Schwangerschaft und Stillzeit 2025

https://link.springer.com/article/10.1007/s00393-025-01727-8

EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update

https://ard.eular.org/article/S0003-4967(25)00818-0/fulltext

EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome

https://ard.bmj.com/content/76/3/476

ACR – Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases (2020)

https://rheumatology.org/reproductive-health-rheumatic-diseases-guideline

https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41191