Leitlinien Essentials

Diagnose: klinisch, keine validierten Diagnosekriterien. Yamaguchi-Klassifikationskriterien als Orientierung:

Hauptkriterien: Fieber ≥39°C (≥1 Woche), Arthritis/Arthralgie (≥2 Wochen), typischer Ausschlag (flüchtig, lachsfarben, stammbetonend), Leukozytose ≥10.000/µl (≥80% Granulozyten).

Nebenkriterien: Halsschmerzen, Lymphadenopathie/Splenomegalie, Leberfunktionsstörungen (GOT/GPT/LDH erhöht), negative RF und ANA.

Yamaguchi erfüllt: ≥5 Kriterien, davon ≥2 Hauptkriterien (Ausschluss: Infektionen, Malignome, andere rheumatische Erkrankungen).

Verlaufsformen: Monozyklisch (einmalige Episode), polyzyklisch (Rezidive), chronisch-artikulär.

Labor: BB (Leukozytose, Neutrophilie), CRP, BSG, Ferritin (oft >1000 µg/l, meist >5× Normwert), glykosyliertes Ferritin ≤20% (spezifisch bei AOSD), GOT/GPT, LDH, RF, ANA, Anti-CCP (negativ). Serologie (Infektionsausschluss obligat).

Cave MAS: Stark erhöhtes Ferritin + Thrombozytopenie + Transaminasenerhöhung + Leukopenie → Makrophagenaktivierungssyndrom! (Separate Therapie).

Stufenschema (nach Krankheitsaktivität):

Stufe 1 – Leichte Aktivität: NSAIDs (Naproxen 2×500 mg, Ibuprofen 3×400–600 mg) – nur bei milder Erkrankung; selten ausreichend.

Stufe 2 – Moderate Aktivität / Akuttherapie: Glukokortikoide (GK) – Prednisolon 0,5–1 mg/kg/d oral; bei schwerer Erkrankung iv MP-Puls 500–1000 mg/d × 3 Tage. Zur Akuttherapie bei allen schweren Verläufen.

Stufe 3 – GK-Sparung / Persistenz: csDMARD:

• Methotrexat (MTX): 10–20 mg/Woche s.c./i.m. (GK-Einsparung, arthritisch-dominiert)

• Cyclosporin A (CSA): 2,5–3 mg/kg/d (insbes. bei MAS-Risiko, systemisch dominiert)

Stufe 4 – Biologika (bei refraktärem Verlauf oder hoher Aktivität unter GK + csDMARD):

• IL-1-Blocker:

  – Anakinra (100 mg/d s.c.): rasch wirksam, besonders systemischer Verlauf, auch bei MAS eingesetzt

  – Canakinumab (4 mg/kg KG, maximal 300 mg s.c. alle 4 Wochen): zugelassen nach Versagen NSAR + GK

• IL-6-Blocker: Tocilizumab (8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen oder 162 mg s.c. wöchentlich) – bevorzugt bei arthritisch-dominiertem Verlauf; off-label für AOSD.

• IL-1 vs. IL-6: Systemischer Verlauf → IL-1-Blocker; Arthritis-dominant → IL-6-Blocker.

TNF-Inhibitoren: Keine ausreichende Evidenz, nicht empfohlen.

Ferritin: Verlaufsparameter für Krankheitsaktivität (Diagnosestellung und im Verlauf). Auch glykosyliertes Ferritin wenn verfügbar.

MAS-Screening: Bei jedem Besuch: Ferritin, BB (Thrombozyten!), Transaminasen, LDH, Fibrinogen, Triglyzeride. Bei MAS-Verdacht: KM-Biopsie, Hämophagozytose-Nachweis.

IL-18-Spiegel: Ergänzender Marker für Aktivität und MAS (Verfügbarkeit eingeschränkt).

Unter Biologika: Infektionsscreening, BB, Leber regelmäßig.

Weitere Informationen: AWMF/DGRh S2e AOSD 2023 (060-011); EULAR AOSD Empfehlungen

AWMF/DGRh – Diagnostik und Therapie des adulten Still-Syndroms 2023
Übersicht https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/060-011
Langfassung https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-011l_S2e_Diagnostik-Therapie-des-adulten-Still-Syndroms-AOSD_2023-11.pdf

Entitäten: Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, PR3-ANCA 80%), Mikroskopische Polyangiitis (MPA, MPO-ANCA 60%), Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, meist ANCA-negativ, Bluteosinophilie >1500/µl).

ANCA-Testung: Antigenspezifische Immunoassays für PR3-ANCA und MPO-ANCA als Primärtest (IFT allein nicht mehr empfohlen). Hohe Sensitivität bei GPA (90%) und MPA (70%); bei EGPA geringer.

Klassifikationskriterien: ACR/EULAR 2022 für GPA, MPA, EGPA (Punktesysteme aus klinischen, Bildgebungs- und ANCA-Kriterien).

Ausbreitungsdiagnostik: Nierenfunktion (Kreatinin, eGFR), Urinstatus + Sediment, BB, CRP/BSG, ANCA-Titer quantitativ. HNO-Untersuchung (GPA/EGPA), Lungenfunktion/HRCT, Biopsie betroffener Organe (Niere, Lunge, HNO).

Behandlung an Zentren mit AAV-Erfahrung.

Organ-/lebensbedrohliche GPA/MPA:

• GK (reduziertes Schema): Initialdosis 0,5 mg/kg/d Prednisolon (bei alveolärer Hämorrhagie/RPGN: iv MP-Puls 500 mg 1–3d); schrittweise Reduktion, Ziel <5–7,5 mg nach 15–16 Wochen

• + Rituximab (RTX) 2×1000 mg i.v. (Abstand 2 Wochen) ODER Cyclophosphamid (CYC) i.v. CYCLOPS-Schema (15 mg/kg alle 3–4 Wochen, 6–12 Pulse; Dosisreduktion bei NI und Alter ≥60J)

• Rezidivierender Verlauf: präferentiell RTX

• PR3-ANCA: Vorteil für RTX; MPO-ANCA: gleichwertig

• Avacopan (Komplementinhibitor C5aR1): 2×30 mg/d als GK-sparende Zusatztherapie zu CYC oder RTX (zugelassen für schwere aktive GPA/MPA)

• PLEX (Plasmaaustausch): kann bei schwerer renaler Beteiligung (Krea >300 µmol/l) erwogen werden; keine Routineindikation bei alveolärer Hämorrhagie

Nicht-organbedrohende GPA/MPA:

• GK + MTX (initial 15 mg/Woche, Steigerung bis 20–25 mg/Woche) oder MMF als Alternative zu CYC (höheres Rezidivrisiko bei PR3-ANCA)

RTX 500 mg i.v. alle 6 Monate: Mittel der Wahl, mind. 36 Monate nach Remissionsinduktion.

Alternativen (bei RTX-KI): Azathioprin 2 mg/kg/d oder MTX 20–25 mg/Woche – gleichwertig.

Monitoring: ANCA-Titer, Kreatinin, Urinstatus, BB regelmäßig. B-Zell-Monitoring unter RTX.

Organ-/lebensbedrohliche EGPA (Erstmanifestation und Rezidiv):

• GK (hochdosiert) + CYC i.v. (RTX als Alternative)

Nicht-organbedrohende EGPA, Erstmanifestation: GK allein

Nicht-organbedrohende EGPA, Rezidiv: GK + Mepolizumab 300 mg s.c. alle 4 Wochen (anti-IL-5, zugelassen für rezidivierendes/refraktäres EGPA). Ermöglicht GK-Einsparung.

Kein PLEX bei EGPA. Asthma und HNO-Begleittherapie beachten.

Weitere Informationen: AWMF/DGRh S3 ANCA-Vaskulitiden 2024 (060-012); EULAR 2022 AAV Management (ARD 2022)

AWMF/DGRh – Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden 2024
Übersicht https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/060-012
Langfassung https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2_01.pdf

EULAR – Management of ANCA-associated vasculitis (2022 update)
https://ard.bmj.com/content/83/1/30

Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), ACR/EULAR 2022
https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41986

Mikroskopische Polyangiitis (MPA), ACR/EULAR 2022
https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41983

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis, (EGPA) ACR/EULAR 2022
https://ard.eular.org/article/S0003-4967(24)09565-7/abstract

ACR – Vasculitis Guideline Hub
https://rheumatology.org/vasculitis-guideline

ACR/VF – Guideline for Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis
https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24632

ACR/VF – Guideline for ANCA-associated vasculitis
https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24634

ASAS 2009 Klassifikationskriterien (<45 LJ, chronischer Rückenschmerz ≥3 Monate):

• Bildgebungs-Arm: Sakroiliitis im Röntgen (modifizierte New York-Kriterien) oder MRT + ≥1 SpA-Merkmal

• Klinischer Arm: HLA-B27 positiv + ≥2 SpA-Merkmale

SpA-Merkmale: Entzündlicher Rückenschmerz, periphere Arthritis, Enthesitis (Ferse), Uveitis, Daktylitis, Psoriasis, CED, gutes NSAR-Ansprechen, Familienanamnese SpA, HLA-B27, erhöhtes CRP

Labor: HLA-B27, CRP/BSG, BB, Urinstatus, Kreatinin (vor Therapie). Bildgebung: Röntgen Becken + BWS/LWS; MRT SI-Gelenke bei negativem Röntgen. Rö-AS vs. nr-axSpA: selbe Therapieprinzipien.

NSAIDs: Stark empfohlen bei aktiver Erkrankung. Kontinuierlich bei anhaltender Aktivität (mögliche strukturhemmende Wirkung diskutiert). Keine NSAR-Präferenz; Auswahl nach Verträglichkeit/KVK-Risiko.

Keine csDMARD-Indikation bei rein axialer Beteiligung (MTX, SSZ nicht wirksam für Wirbelsäule).

Physiotherapie: Wesentliche Säule der Therapie, immer ergänzend.

Indikation: Aktive Erkrankung (ASDAS ≥2,1 oder BASDAI ≥4) trotz ≥2 NSAIDs über mind. 4 Wochen.

1. Wahl: TNF-Inhibitoren (Adalimumab, Etanercept, Certolizumab, Golimumab, Infliximab) ODER IL-17-Inhibitoren (Secukinumab 150/300 mg s.c., Ixekizumab 80 mg s.c., Bimekizumab 160 mg) – gleichwertig.

• Uveitis oder CED-Komorbidität: TNFi monoklonale AK bevorzugt (Adalimumab, Infliximab). IL-17i bei CED kontraindiziert (Risiko für Crohn-Induktion).

• Periphere Arthritis als Komorbidität: beide Klassen wirksam.

TNFi-Versagen:

• Primäres Versagen: IL-17i bevorzugt als nächster Schritt.

• Sekundäres Versagen: 2. TNFi oder IL-17i.

JAK-Inhibitoren (tsDMARD): Upadacitinib 15 mg/d, Tofacitinib 5 mg 2×/d (r-axSpA). Sicherheitshinweise (Thromboembolie, Malignome, ≥65 LJ, Raucher).

Zielwerte: ASDAS <1,3 (inaktive Erkrankung) oder <2,1 (LDA); alternativ BASDAI <4.

Therapieevaluation: alle 4-12 Wochen bis Zielwert, dann alle 3-6 Monate.

Bildgebung: MRT bei unklarer Aktivität unter Biologika. Kein routinemäßiges Röntgen-Intervall (Strahlenbelastung ohne belegten Nutzen).

Weitere Informationen: ASAS/EULAR 2022 Management of axSpA (ARD 2023); ASAS Klassifikationskriterien (Ann Rheum Dis 2009); AWMF/DGRh S3 Axiale SpA (060-003, in Überarbeitung)

ASAS/EULAR – Management of axSpA (2022 update)
https://ard.bmj.com/content/82/1/19

AWMF/DGRh – S3 Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen 2018 (in Überarbeitung)
https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/060-003

ACR/SAA/SPARTAN – Empfehlungen zu AS und nr-axSpA (2019)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6764882/

ASAS – Klassifikationskriterien für axiale SpA
Originalpublikation https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19297344/
Deutsch https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19680669/

2025 Update – ACR Abstract The Assessments in Spondyloarthritis International Society (ASAS) and Spondyloarthritis Research and Treatment Network (SPARTAN) Revised Classification Criteria for Axial Spondyloarthritis: Development and Validation in the Classification of Axial SpA Inception Cohort Study - ACR Meeting Abstracts

ASAS – Klassifikationskriterien für periphere SpA
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21109520/

Klinische Diagnose: Anamnese (akuter Schmerz ohne Prodromi <24h, frühere Anfälle) + Befund (Rötung, Schwellung, Überwärmung, Tophi) + Serumharnsäure. Klassische Lokalisation: Metatarsophalangealgelenk I (Podagra).

Bildgebung/Punktion: Sonographie (Doppelkontur-Zeichen, Tophi, Schneesturm-Phänomen) oder DECT wenn Diagnose unklar. Gelenkpunktion mit Kristallnachweis (Polarisationsmikroskopie) bei ätiologisch unklaren Fällen.

ACR/EULAR Klassifikationskriterien (falls keine Punktion möglich): Eintrittsvoraussetzung mind. 1 Anfall periphere Gelenke/Bursitis; Punktsystem (Harnsäurewert, Symptomcharakter, Lokalisation, Bildgebung) ≥8 Punkte = Gicht (Sensitivität 83%, Spezifität 96% mit Bildgebung).

1. Wahl (gleichwertig, Auswahl nach Komedikation/Komorbiditäten/KI):

• Colchicin: Tagesdosis max. 2 mg/Tag; Höchstdosis 6 mg/Anfall. Dosisschema: 1 mg initial, dann 0,5 mg nach 1h; ab Tag 2: 0,5–1 mg/d. Cave: Interaktionen (CYP3A4/P-gp); nicht bei GFR <30 ml/min.

• NSAR: z.B. Naproxen 2×500 mg/d, Indometacin 3×50 mg/d, Etoricoxib 120 mg/d. Cave: NI, KVK-Risiko, GI-Toxizität.

• Glukokortikoide: Prednisolon 30–35 mg/d p.o. (oder äquivalente i.v.-Dosis), 3–5 Tage. Intraartikulär möglich.

2. Wahl: Canakinumab 150 mg s.c. (IL-1-Inhibitor): bei ≥3 Anfällen/Jahr und KI/Unverträglichkeit gegenüber Colchicin, NSAR und GK, oder fehlendem Ansprechen.

Supportiv: Ruhigstellen, Hochlagern, Kühlen.

Re-Evaluation: Bei ausbleibender Besserung innerhalb weniger Tage → zügige Reevaluation und ggf. Therapiewechsel.

Indikation: Nach 1. Gichtanfall alle Optionen besprechen. ULT erwägen insbesondere bei: häufigen Anfällen, Tophi, radiologischen Gelenkschäden, Nephrolithiasis, GFR <60 ml/min.

Aufklärung: Zu Beginn einer ULT können Anfälle zunehmen (Kristallmobilisation) → Prophylaxe nötig.

1. Wahl Xanthinoxidasehemmer (XOI):

• Allopurinol: Start 100 mg/d, Titration in 4-wöchigen Schritten bis Zielwert (max. 900 mg/d). Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz.

• Febuxostat: 80–120 mg/d. Cave: erhöhtes kardiovaskuläres Mortalitätsrisiko (V.a. bei bestehender KHK).

2. Wahl Urikosurika (wenn XOI nicht einsetzbar oder wirksam):

• Benzbromaron (bis 100 mg/d) oder Probenecid. KI: Überproduktion (z.B. Chemotherapie), Urolithiasis. Ausreichend Flüssigkeit.

Kombination XOI + Urikosurikum möglich.

Zielwert Serumharnsäure: <6 mg/dl (<360 µmol/l) unter XOI-Therapie.

Zielwert bei tophöser Gicht: <5 mg/dl (<300 µmol/l) erwägen (schnellere Kristallauflösung).

Monitoring: Serumharnsäure, Nierenfunktion, Harnsäure im Urin (bei Urikosurika), Anfallshäufigkeit, Tophi-Größe.

Komedikation prüfen: Schleifendiuretika und Thiazide erhöhen Harnsäure → Alternativen suchen wenn möglich.

Zu Beginn der ULT: Anfallsprophylaxe über 3–6 Monate.

• 1. Wahl: Colchicin niedrig-dosiert (0,5–1 mg/d).

• Alternativ: NSAR (z.B. Naproxen 250 mg 2×/d) bei KI gegen Colchicin.

• GK wenn Colchicin und NSAR kontraindiziert.

Bestehende ULT bei erneutem Gichtanfall nicht absetzen.

Patientenaufklärung: Adipositas, Übergewicht und Alkoholkonsum erhöhen Anfallsrisiko → Gewichtsreduktion und Alkoholkarenz empfehlen.

KV-Risikofaktoren behandeln (Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes): Losartan und Calciumantagonisten senken Harnsäure, bevorzugen wenn möglich.

Interaktionscheck vor Therapiebeginn (besonders bei Colchicin).

Weitere Informationen: AWMF S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Gicht 2025 (060-005)

AWMF/DGRh – Diagnostik und Therapie der Gicht
Übersicht https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/060-005
Langfassung https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-005l_S3_Diagnostik-Therapie-Gicht_2025-01.pdf

ACR – 2020 Guideline for the Management of Gout
https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24180

ACR/EULAR – 2015 Klassifikationskriterien für Gicht
https://ard.eular.org/article/S0003-4967(24)02543-3/fulltext

ACR/EULAR – 2023 Klassifikationskriterien für CPPD
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37494275/

Diagnostik (Alter ≥50 Jahre obligat):

• Labor: BSG, CRP erhöht (fast immer), BB (Anämie), Leberwerte (AP oft erhöht)

• Bildgebung: Farbdoppler-Ultraschall A. temporalis (1. Wahl), Halo-Zeichen. MRT/PET-CT bei extrakranieller Beteiligung (Aortitis, Riesenzellarteriitis der großen Gefäße).

• Biopsie A. temporalis (≥2 cm, ipsilateral zur Symptomatik): bei negativem Ultraschall und klinischem Verdacht.

ACR/EULAR 2022 Klassifikationskriterien: Alter ≥50 + Kopfschmerzen (2P) + Schläfenarterienbefund (2–5P) + vaskuläre Bildgebung (3P) + Biopsie (5P) u.a. ≥6 Punkte = GCA.

Soforttherapie bei drohender Erblindung: Hospitalisierung, i.v. Methylprednisolon 500–1000 mg/d 3 Tage, dann orales GK-Schema.

Glukokortikoide: Sofortiger Beginn (ohne Diagnosesicherung abwarten)!

• Initialdosis: 1 mg/kg/d Prednisolon (max. 40–60 mg/d); bei Sehbeteiligung: initial iv MP-Puls

• Reduktion: schrittweise über 12–24 Monate; Ziel: Absetzen oder ≤5 mg/d

Tocilizumab (TCZ, anti-IL-6-Rezeptor): 162 mg s.c. wöchentlich

• Indikation: Rezidivierende GCA, GK-Abhängigkeit/-Unverträglichkeit (GIACTA-Studie: sign. höhere Remissionsraten, GK-Einsparung)

• Zugelassen für Riesenzellarteriitis (auch primärer Einsatz möglich)

Aspirin (75–100 mg/d): Begleitend bei vaskulären Komplikationen (Erblindungsrisiko), wenn keine KI.

Knochenschutz: Osteoporoseprophylaxe bei Langzeit-GK immer.

Diagnostik: Bildgebung obligat – MRT/MR-Angiographie oder PET-CT (Aktivitätsbeurteilung + Gefäßmorphologie), Doppler-Ultraschall peripherer Arterien.

ACR/EULAR 2022 Klassifikationskriterien für TAK (Alter <60 J, Gefäßbeteiligung).

Therapie:

• GK: 1 mg/kg/d Prednisolon, schrittweise Reduktion

• csDMARD (GK-sparend): MTX 15–25 mg/Woche oder AZA 2 mg/kg/d oder MMF 2–3 g/d

• bDMARD bei Versagen: TNF-Inhibitoren (Infliximab, Adalimumab) oder Tocilizumab 8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen

• Rituximab und Abatacept: als alternative Biologika beschrieben

Invasive Therapie (PTA, Bypass, Operation): nur in stabiler Remission!

Monitoring: Bildgebung für Gefäßmorphologie + Entzündungsaktivität (MRT oder PET-CT), BSG, CRP.

Weitere Informationen: ACR/EULAR 2022 Klassifikationskriterien GCA/TAK; AWMF/DGRh Großgefäßvaskulitiden 2020 (060-007, in Überarbeitung); EULAR 2018 Bildgebung GGV

2022 ACR/EULAR – Giant Cell Arteritis (GCA)
https://ard.eular.org/article/S0003-4967(24)08730-2/fulltext

2022 ACR/EULAR – Takayasu-Arteriitis (TAK)
https://ard.eular.org/article/S0003-4967(24)08731-4/fulltext

AWMF/DGRh – Management der Großgefäßvaskulitiden 2020 (in Überarbeitung)
Übersicht https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/060-007

SSc: HRCT bei allen Patienten (stark empfohlen). Risikofaktoren für schwere/frühe ILD: Anti-Scl-70, nukleolär-positiver ANA, diffus-kutane SSc, männliches Geschlecht, afroamerikanische Abstammung, erste 5–7 Erkrankungsjahre. [ERS/EULAR 2026, stark; ACR/CHEST 2024, konditional]

RA: HRCT bei Risikopatienten (konditional). Risikofaktoren: hochtitrig RF/Anti-CCP, Raucher, höheres Alter, männliches Geschlecht, hohe Krankheitsaktivität, höherer BMI. Symptomatisches Screening empfohlen.

IIM: HRCT bei den meisten IIM-Patienten (stark). Obligat bei: Antisynthetase-AK (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, Ha, Zo), Anti-MDA-5, Anti-Ku, Anti-Pm/Scl, Anti-Ro52. Ausnahme: IBM (kein Screening).

MCTD: HRCT bei allen Patienten (stark empfohlen). Besonders bei Dysphagie, Raynaud, SSc-Merkmalen.

Sjögren: HRCT bei Risikopatienten (konditional). Risikofaktoren: Anti-Ro52, ANA, Raynaud, höheres Alter, Lymphopenie.

SLE: Keine ausreichende Evidenz für routinemäßiges ILD-Screening.

Empfohlen: HRCT Thorax + Lungenfunktion (Spirometrie, Bodyplethysmographie, DLCO). Kombination überlegen gegenüber Einzeluntersuchung. [ACR/CHEST 2024, konditional, sehr niedrige Evidenz]

HRCT: Sensitivität 95,7% / Spezifität 63,8% für ILD ≥20% Ausdehnung. Protokoll: inspiratorische Bilder + Bauchlage + exspiratorische Aufnahmen.

Nicht empfohlen für Screening: Röntgen-Thorax (Sensitivität nur 58–64%), 6-Minuten-Gehtest, Bronchoskopie.

Stark abgeraten von: Chirurgischer Lungenbiopsie (1% Mortalität; nur in Ausnahmefällen bei diagnostischer Unsicherheit mit Therapiekonsequenz).

Verlaufsparameter: Lungenfunktion + DLCO alle 3–6 Monate im 1. Jahr, danach ≥alle 6–12 Monate. HRCT nach 1–2 Jahren (SSc-ILD, RA-ILD); nach 3–6 Monaten bei IIM-ILD (höheres Progressionsrisiko). [ERS/EULAR 2026, konditional]

MSA: Myositisspezifische AK-Testung bei allen IIM (Identifikation Hochrisikogruppen für ILD).

Therapieindikation: Klinisch signifikante ILD-Ausdehnung, Progression (FVC-Abfall ≥5–10% oder DLCO-Abfall ≥10–15% in 12 Monaten, HRCT-Progression, Symptomverschlechterung) oder schwere Einschränkung.

Gemeinsame Entscheidungsfindung Rheumatologie + Pneumologie. ILD-Board-Besprechung bei komplexen Verläufen.

SSc-ILD:

• Mycophenolat (MMF): bevorzugt – MMF 500 mg 2×/d, schrittweise Steigerung auf 1000–1500 mg 2×/d. [konditional]

• Cyclophosphamid (CYC) i.v.: 500–750 mg/m² alle 4 Wochen × 6 Monate. [konditional]

• Rituximab (RTX): 1000 mg i.v. 2× im Abstand von 2 Wochen; Wdh. alle 24 Wochen. [konditional]

• Tocilizumab (TCZ): 162 mg s.c./Woche – für frühe diffuse SSc mit inflammatorischen Markern/aktiver Hautprogression. [stark, mittlere Evidenz]

• GK: stark abgeraten als Erstlinie bei SSc-ILD (Risiko renale Krise, insb. Prednisolon >15 mg/d)

Nicht-SSc-SARDs (RA, IIM, MCTD, Sjögren, SLE):

• GK: konditional empfohlen als Erstlinie – 1 mg/kg/d oral oder i.v. MP-Puls 1 g × 3d bei Schwere

• MMF, RTX, CYC, AZA: konditional empfohlen über alle SARDs

IIM-ILD spezifisch:

• Immunsuppression stark empfohlen [ERS/EULAR 2026, stark, sehr niedrige Evidenz]

• Calcineurin-Inhibitoren (CNI): Tacrolimus 0,075 mg/kg/d (Zielspiegel 5–10 ng/ml); Ciclosporin 3 mg/kg/d – rascher Wirkeintritt, besonders bei Antisynthetase-ILD

• JAK-Inhibitoren: Tofacitinib 5 mg 2×/d, Baricitinib 2 mg/d, Upadacitinib 15 mg/d – bei MDA-5-ILD

• MTX und Leflunomid: nicht empfohlen als Erstlinie (Cave Lungentoxizität, insb. RA-ILD!)

RA-ILD:

• RTX bevorzugt. MTX und Leflunomid: konditional nicht empfohlen als Erstlinie bei ILD.

Nintedanib 150 mg 2×/d (100 mg 2×/d bei Intoleranz):

• SSc-ILD: konditional empfohlen [mittlere Evidenz]; Kombination MMF + Nintedanib konditional empfohlen [niedrige Evidenz]

• Progressive pulmonale Fibrose (PPF) jeder CTD-Ätiologie: konditional empfohlen [niedrige Evidenz]

Pirfenidon: konditional empfohlen bei RA-ILD mit UIP-Muster (Progression); keine ausreichende Evidenz bei anderen CTD-ILD.

Kombination Antifibrotikum + stabiles MMF: konditional abgeraten (außer SSc-ILD mit Progression).

Definition: Rasche Progression zu hohem O₂-Bedarf/Intubation innerhalb Tage bis Wochen.

Erstlinientherapie: i.v. MP-Puls (konditional empfohlen) + Kombinationsimmunsuppression.

Anti-MDA-5: Triple-Therapie (GK + 2 weitere Agentien). RTX bevorzugt gegenüber CYC.

Non-MDA-5: Doppel- oder Triple-Therapie. Optionen: RTX, CYC, IVIG, MMF, CNI, JAKi.

Frühzeitige Lungentransplantationsvorstellung bei refraktären Verläufen empfohlen.

Quellen: ERS/EULAR CTD-ILD Clinical Practice Guideline (Eur Respir J 2026; 67:2402533, PMID 40907995; Ann Rheum Dis 2026; 85:22–60, PMID 40912974) | ACR/CHEST SARD-ILD Screening 2023 (Arthritis Rheumatol 2024, PMID 38973714) | ACR/CHEST SARD-ILD Treatment 2023 (Arthritis Rheumatol 2024, PMID 38978310)

ERS/EULAR – CTD-ILD Clinical Practice Guideline
https://publications.ersnet.org/content/erj/67/1/2402533

ACR/CHEST – Screening/Monitoring von SARD-ILD
https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.42860

ACR/CHEST – Treatment von SARD-ILD
https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.42861

ILAR-Klassifikation: Beginn <16 LJ, Dauer >6 Wochen, Ausschluss anderer Ursachen.

• Oligoarthritis (≤4 Gelenke, persistent/extended): häufigster Subtyp; oft ANA+, Mädchen, Uveitis-Risiko

• Polyarthritis RF-negativ (≥5 Gelenke, RF–)

• Polyarthritis RF-positiv (≥5 Gelenke, 2× RF+): wie adulte seropositive RA

• Systemische JIA (sJIA)/Still-Erkrankung: quotidianes Fieber, flüchtiger Ausschlag, systemische Entzündung; Serositis, Organomegalie. Arthritis kann initial fehlen.

• Enthesitis-assoziierte Arthritis (ERA): HLA-B27+, Jungen, Enthesitis, SpA-Spektrum

• Juvenile Psoriasisarthritis, Undifferenziert

Prognostisch ungünstige Faktoren (Risikofaktoren für aggressiven Verlauf):

• Beteiligung Sprunggelenk, Handgelenk, Hüfte, Iliosakralgelenk, Kiefergelenk

• Erosive Erkrankung, Enthesitis, RF+/Anti-CCP+, symmetrische Erkrankung, erhöhte Entzündungsmarker, verzögerte Diagnose

Verlaufsmonitoring: Validierte Aktivitätsscores (JADAS, clinical JADAS-10, Wallace Remission Criteria, ACR Inactive Disease Criteria). Treat-to-Target = inaktive Erkrankung.

Stufe 1 – Initialtherapie (beide Empfehlungen kombinierbar):

• NSAIDs: konditional als Begleittherapie (kurze Anwendung) [sehr niedrige Evidenz]

• Intraartikuläre GK (IAGK): stark empfohlen als Erstmaßnahme [sehr niedrige Evidenz]

  → Triamcinolonhexacetonid stark bevorzugt gegenüber Triamcinolonacetonid [niedrige Evidenz]

• Orale GK: konditional abgeraten; wenn unvermeidbar niedrigste Dosis / kürzeste Dauer

Stufe 2 – Bei unzureichendem Ansprechen auf NSAIDs/IAGK:

• csDMARD (stark empfohlen): MTX > Leflunomid > Sulfasalazin > HCQ

  → MTX oral bedingt bevorzugt gegenüber s.c. [sehr niedrige Evidenz]; s.c. bei unzureichendem Ansprechen, Unverträglichkeit, individuelle Faktoren. Optimale Wirkung nach 3 Monaten, erste Bewertung nach 6–8 Wochen.

Stufe 3 – Bei unzureichendem Ansprechen auf csDMARD:

• bDMARD (stark empfohlen): TNFi am häufigsten eingesetzt (Etanercept, Adalimumab); kein bevorzugtes Biologikum benannt

  → Abatacept, Tocilizumab als Alternativen

Bei Versagen erstes TNFi: Wechsel auf Non-TNFi-Biologikum (Tocilizumab/Abatacept) bevorzugt vor zweitem TNFi [sehr niedrige Evidenz]

• DMARD-Therapie stark empfohlen über NSAR-Monotherapie als Erstlinie [mittlere Evidenz]

• MTX Monotherapie konditional bevorzugt gegenüber Triple-DMARD [niedrige Evidenz]

• MTX s.c. konditional bevorzugt gegenüber oral [sehr niedrige Evidenz]

• GK oral: nur als Bridging <3 Monate bei mittlerer/hoher Aktivität; chronisch niedrigdosiert stark abgeraten

• IAGK: konditional als Begleittherapie empfohlen, Triamcinolonhexacetonid bevorzugt

Bei cJADAS-10 >2,5 auf DMARD-Monotherapie: Bei unzureichendem Ansprechen auf eine DMARD-Monotherapie: bDMARD hinzufügen; Krankheitsaktivitätsbeurteilung: JADAS/cJADAS & Berücksichtigung ungünstiger Prognosefaktoren

RF+: Wie RF–, frühzeitigere Eskalation. Bei Versagen: Abatacept, Tocilizumab, JAKi (Baricitinib, Upadacitinib)

Infliximab + MTX: Infliximab möglichst mit MTX (o.a. csDMARD) kombinieren, Reduktion von Immunogenität und sekundärem Wirkverlust; Monotherapie möglichst vermeiden.

Sakroiliitis:

• NSAIDs stark empfohlen als Erstlinie [sehr niedrige Evidenz]

• Bei unzureichendem Ansprechen: TNFi stark empfohlen gegenüber weiter NSAR-Monotherapie [niedrige Evidenz]

• MTX-Monotherapie stark abgeraten für axiale Domäne

• Sulfasalazin bei TNFi-Kontraindikation/Versagen für periphere Arthritis [niedrige Evidenz]

Enthesitis:

• NSAR bedingt als ergänzende Initialtherapie [sehr niedrige Evidenz]

• DMARD-Therapie als Erstlinientherapie stark empfohlen

• MTX konditional gegenüber Sulfasalazin bevorzugt

• TNFi als bevorzugtes erstes bDMARD [niedrige Evidenz]

Physiotherapie: konditional empfohlen bei bestehender oder drohender Funktionseinschränkung.

Initialtherapie ohne MAS:

•IL-1- oder IL-6-Inhibitor stark empfohlen als Erstlinientherapie [niedrige Evidenz]

Keine NSAR-Monotherapie als Initialtherapie

  → Anakinra 1–2 mg/kg/d s.c. (rascher Wirkeintritt), Canakinumab 4 mg/kg s.c. alle 4 Wochen, Tocilizumab 8–12 mg/kg i.v. alle 2–4 Wochen

  → Kein bevorzugter Wirkstoff; IL-1- und IL-6-Inhibitoren gleichwertig

• NSAIDs: konditional; nur kleiner Teil spricht dauerhaft an – rasche Eskalation bei fehlendem Ansprechen

• GK oral: konditional abgeraten als Monotherapie; wenn unvermeidbar niedrigste Dosis kürzeste Dauer

• csDMARD (MTX): stark abgeraten als Monotherapie für systemische Merkmale; ggf. kombiniert für Arthritis

Bei Versagen IL-1/IL-6-Inhibitor (bei residueller Arthritis):

• bDMARD oder csDMARD stark empfohlen gegenüber langfristiger GK-Therapie [sehr niedrige Evidenz]

• Optionen: MTX kombiniert, Abatacept, TNFi

Seltene schwere Lungenbeteiligung: Cave-Zeichen für sJIA-assoziierte Lungenerkrankung, insbesondere junges Erkrankungsalter, Trisomie 21, MAS-Anamnese und Hypersensitivitätsreaktionen. Regelmäßiges klinisches Screening empfohlen.

2016-Klassifikationskriterien: Ferritin >684 µg/l + ≥2 von: Thrombozyten ≤181.000/µl, GOT >48 U/l, Fibrinogen ≤360 mg/dl, Triglyzeride >156 mg/dl. Die Kriterien unterstützen die Diagnose, schließen ein frühes MAS bei Nichterfüllung jedoch nicht aus.

• IL-1- oder IL-6-Inhibitor stark empfohlen als Erstlinientherapie

• Systemische GK stark empfohlen als Bestandteil der Initialtherapie

• Bei refraktärem MAS Wechsel auf einen anderen bDMARD- oder tsDMARD-Ansatz, einschließlich Emapalumab oder JAK-Inhibition, im spezialisierten Zentrum erwägen [sehr niedrige Evidenz]

Screening-Intervall: Hochrisiko (ANA+, <7 LJ bei Beginn, JIA-Dauer ≤4 J, JIA Kategorie): Spaltlampe. Niedrigrisiko: alle 6–12 Monate.

Akute symptomatische Uveitis (ERA/SpA, HLA-B27): topische GK zuerst, nicht sofortige Systemeskalation. Patientenaufklärung über Warnsymptome (Schmerz, Rötung, Photophobie).

Topische Therapie: Prednisolonazetat 1% bevorzugt vor Difluprednate. Bei Bedarf 1–2 Tropfen/d Prednisolonazetat: systemische Therapie hinzufügen.

Systemische Eskalation (Stufen):

• MTX s.c. (1. systemisches DMARD, bevorzugt oral)

• Adalimumab als bevorzugtes erstes bDMARD; Nächste Optionen: Infliximab, Tocilizumab und entweder Golimumab, Abatacept, Janus Kinase Inhibitors (JAKi) oder Rituximab

• Dosisoptimierung monoklonaler TNFi vor Klassenwechsel

• Bei Versagen 2 monoklonaler TNFi: Abatacept oder Tocilizumab (biologisch); oder MMF, Leflunomid, Ciclosporin (nicht-biologisch)

Taper: Topische GK vor systemischer Therapie. Systemisches DMARD/Biologikum: erst nach ≥2 Jahren gut kontrollierter Erkrankung tapern.

Quellen: ACR 2026 JIA Guideline Summary | EULAR/PReS 2024 Recommendations for Still’s Disease | weiterhin ergänzend ACR 2021 und ACR 2019

ACR – Juvenile Idiopathic Arthritis Guideline Hub

https://rheumatology.org/juvenile-idiopathic-arthritis-guideline

ACR – 2021 Guideline for JIA

https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24839

Klassifikation IIM: Wahrscheinlichkeitsbasiertes Punktesystem (16 Variablen). [EULAR/ACR 2017, Sens. 87%/Spez. 82% ohne Biopsie; 93%/88% mit Biopsie]

Schwellenwert ohne Biopsie: probable ≥5,5 Punkte; definite ≥7,5 Punkte.

Schwellenwert mit Biopsie: probable ≥6,7 Punkte; definite ≥8,7 Punkte.

Hoch gewichtete Merkmale (Auswahl):

• Gottron-Zeichen: +3,3 / Heliotroper Rash: +3,1 / Gottron-Papeln: +2,1

• Anti-Jo-1-AK: +3,9 (stärkstes Einzelmerkmal)

• Rimmed vacuoles (IBM): +3,1 / Perifaszikuläre Atrophie: +1,9

• Nekflex stärker als Extensorenschwäche: +1,9 / CK/LDH/GOT erhöht: +1,3

IIM-Subgruppen (Klassifikationsbaum nach Erreichen der IIM-Wahrscheinlichkeit):

1. Dermatomyositis (DM): Hautzeichen (Heliotroperythem, Gottron-Papeln/-Zeichen, V-Zeichen, Shawl-Zeichen) + Muskelschwäche

2. Amyopathische DM (CADM): Hautzeichen ohne relevante Muskelbeteiligung; häufig ILD (insb. Anti-MDA5)

3. Antisynthetase-Syndrom: Myositis + ILD + Arthritis + Mechanikerhände + Fieber (ARS-AK: Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, Ha, Zo)

4. IMNM (Immunmediierte nekrotisierende Myopathie): massive CK-Erhöhung, schwere Schwäche, Anti-HMGCR oder Anti-SRP; oft Statin-Exposition

5. IBM (Einschlusskörpermyositis): Alter >50J, progredient, Beugefingerschwäche + Quadrizepsatrophie, Rimmed vacuoles; kein Ansprechen auf Immunsuppression

6. Polymyositis (PM): proximale Schwäche ohne Hautbefund; DD IMNM/IBM ausschließen

Klassische Polymyositis nur nach Ausschluss immunmediierter nekrotisierender Myopathien, Antisynthetase-Syndromr und Overlap-Myositiden diagnostizieren.

MSA-Testung: Obligat bei V.a. IIM. Bestimmt Subtyp, Organkomplikationen und Therapieansprechen.

• Anti-Jo-1 und andere ARS-AK: Antisynthetase-Syndrom → ILD-Screening obligat, spricht gut auf RTX an

• Anti-MDA5: CADM + rapid progressive ILD → Notfall, hohe Mortalität ohne sofortige Therapie

• Anti-SRP: IMNM, oft RTX-refraktär, IVIG effektiv

• Anti-HMGCR: IMNM, Statin-assoziiert (Statin absetzen! – reicht alleine nicht)

• Anti-TIF1γ / Anti-NXP2: DM, hohes Malignomrisiko

• Anti-Mi-2: klassische DM, gut auf GK + MTX ansprechend

Malignomscreening: Risikoadaptiert entsprechend der IMACS-Empfehlungen. Bei Hochrisikopatienten (z.B. Anti-TIF1γ, Anti-NXP2*, Alter >40 Jahre, persistierend hohe Krankheitsaktivität, Dysphagie, kutane Ulzerationen) erweitertes Screening mit CT Thorax/Abdomen/Becken ± weitere organspezifische Diagnostik sowie jährliches Basisscreening für mindestens 3 Jahre.

International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening: an International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) initiative:

https://doi.org/10.1038/s41584-023-01045-w

Glukokortikoide Erstlinie: Prednisolon 1 mg/kg/d (max. 80 mg). Bei schwerer Beteiligung (Dysphagie, Myokarditis, rapid progressive ILD): iv MP-Puls 500–1000 mg × 3d, dann oral. Schrittweiser Taper über 12–18 Monate.

csDMARD begleitend (Steroideinsparung + Remissionserhalt):

• MTX 15–25 mg/Woche s.c. – Erstlinie Muskel und DM-Haut. Cave: Pneumotoxizität bei ILD → eher AZA oder MMF wenn ausgeprägte ILD

• AZA 2–3 mg/kg/d – breiter einsetzbar, gut bei ILD-Beteiligung

• MMF 2–3 g/d (Mycophenolatmofetil) – bei ILD und kutaner DM-Beteiligung

• Tacrolimus 0,075 mg/kg/d (Zielspiegel 5–10 ng/ml) – besonders wirksam bei Antisynthetase-ILD und Anti-MDA5

Rituximab (RTX) 2×1000 mg i.v. oder 4×375 mg/m²: Kann insbesondere bei refraktärer Muskel- oder Lungenmanifestation erwogen werden.

• Stark empfohlen bei refraktärer Myositis; ARS-AK-positive Patienten sprechen besonders gut an

• Anti-SRP-IMNM: oft notwendig (häufig GK + MTX/AZA nicht ausreichend)

IVIG 2 g/kg über 2–5 Tage: Wirknachweis bei DM (ProDERM-Studie sein (NEJM 2022, DOI: 10.1056/NEJMoa2117912); monatlich über 1 Jahr). Indiziert: DM, Dysphagie, rapid progressive Muskelschwäche, Myokarditis, Anti-SRP-IMNM.

CYC i.v. 500–750 mg/m² alle 4 Wochen: rapid progressive ILD (anti-MDA5, schwere IIM-ILD).

Rapid progressive ILD mit hoher Mortalität – sofortige Behandlung:

Triple-Therapie (bevorzugt): i.v. MP-Puls + CYC + Tacrolimus.

Alternative: GK + RTX + IVIG oder GK + RTX + CYC + Tacrolimus.

JAK-Inhibitoren (Tofacitinib, Baricitinib): zunehmende Evidenz bei Anti-MDA5-RP-ILD.

RTX: konditional bevorzugt gegenüber CYC bei Anti-MDA5-RP-ILD.

IVIG: konditional als Zusatzoption bei IIM-ILD-Progression.

Frühzeitige Transplantationsvorstellung bei refraktärem Verlauf.

IBM: Keine gesichert wirksame Immuntherapie. Keine Immunsuppression routinemäßig. Physiotherapie (Kraft- und Ausdauertraining), Hilfsmittelversorgung, Sturzprophylaxe, Dysphagiemanagement.

Monitoring unter Therapie:

• Muskelaktivität: CK, LDH, GOT + klinische Kraftprüfung (MMT-8)

• ILD: Lungenfunktion + DLCO alle 3–6 Monate, HRCT bei Progression oder klinischen Symptomen

• Dysphagie: Screening bei Erstdiagnose; Videofluoroskopie bei Auffälligkeiten

• Kardial: EKG, Troponin, Echo (Myokarditis, PAH)

• DM-Haut: UV-Schutz! Topische GK / Tacrolimus-Creme; systemisch MTX oder MMF

• Calcinosis (häufig juvenile DM): Diltiazem, Colchicin, Probenecid – limitierte Evidenz

Quellen: EULAR/ACR 2017 IIM-Klassifikationskriterien (Ann Rheum Dis 2017; 76:1955–1964, PMID 29079590, PMC5736307) | ACR/CHEST SARD-ILD Treatment 2023 (Arthritis Rheumatol 2024, PMID 38978310) für IIM-ILD-spezifische Empfehlungen | PROIIM IVIG-Studie (Lancet 2022; 400:1962–1973)

ACR/EULAR – 2017 Klassifikationskriterien für adulte und juvenile IIM
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5736307/
Myositissyndrome S2k 2024

Übersicht: AWMF Leitlinienregister

Langfassung: https://register.awmf.org/assets/guidelines/030-

054l_S2k_Myositissyndrome_2024-10-verlaengert.pdf

International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening

2023

https://www.nature.com/articles/s41584-023-01045-w

Differentialdiagnose Myalgien:

https://register.awmf.org/assets/guidelines/030-051l_S1_Diagnostik-Differentialdiagnose-

Myalgien_2025-04.pdf

• Entzündlich-rheumatische Erkrankung ≥ 50 Lj.; Frauen ~3× häufiger

• Zweithäufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung im Alter

• Spektrum mit Riesenzellarteriitis (RZA)

  • ~20 % PMR + RZA gleichzeitig

  • ~50 % der RZA-Patient:innen zeigen PMR-Symptome

• Akuter Beginn von Schmerzen mit entzündlichem Charakter und Steifigkeit in Schulter-/Beckengürtel

• Ausgeprägte Morgensteifigkeit

• Häufig: Fatigue, Gewichtsverlust, subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß

• Erhöhte Entzündungsparameter (CRP und BSG)

• Immer an RZA denken: Kopfschmerz, Visus, Kauschmerz

• Ausschluss anderer Ursachen (entzündlich, endokrin, infektiös, neoplastisch)

• Labor (auswählen): CRP, BSG, BB, Leber/Niere, Glukose, Ca, AP, Vit D, TSH, CK

• Autoantikörper: RF, anti-CCP, ANA, ANCA

• Bildgebung:

  • Schulter- und Hüft-Arthrosonographie

  • Gefäßultraschall bei RZA-Verdacht

  • Knochendichtemessung (Baseline)

• Ergänzend: Röntgen-Thorax, Abdomen-Sonographie

• Bei Vaskulitisverdacht: PET-CT, MRT oder kontrastverstärkte CT

Glukokortikoide (GC) – Erstlinientherapie

• Start sofort nach Diagnosesicherung

• Initial: 15–25 mg Prednison-Äquivalent/d (Individuelle Entscheidung zur GC-Initialdosis nach Einbezug von Begleiterkrankungen und Begleitmedikationen)

• Morgendliche Einzeldosis

GC-Reduktion

• Ziel: 10 mg/Tag nach 4–8 Wochen

• Weiteres Vorgehen: Reduktion um ca. 1 mg alle 4 Wochen

• Bei Rezidiv: Erhöhung auf die Prä-Rezidiv-Dosis und anschließend erneute schrittweise Reduktion

Behandlungsdauer der GC-Therapie

• GC-Monotherapie: ≤ 1 Jahr

• GC + Begleitende Biologika-Therapie: max. 16 Wochen

• GC + Begleitende MTX-Therapie: 6-8 Monate

Sarilumab (zugelassen)

• Einsatz: zusätzlich zu GC

• Empfohlen bei rezidivierender PMR

• Kann erwogen werden bei neuer PMR + hohem GC-Risikoprofil (Off-Label-Use)

Tocilizumab (Off-Label)

• Nur Zusatz zu GC

• Gleiche klinische Indikationen wie Sarilumab, aber Off-Label

Alternativen:

• Methotrexat (MTX)

• Tocilizumab (Zugelassen bei GCA)

• Rituximab (im Einzelfall)

• Bis Remission: alle 1–4 Wochen

• Stabile Remission: alle 3–6 Monate

• Nach Absetzen: individuell

• Monitoring: Symptome, BSG/CRP, GC-Nebenwirkungen, Komorbiditäten

• Bei älteren / gebrechlichen Patient*innen:

  • Individualisiertes Übungsprogramm (Muskelkraft, Mobilität, Sturzprävention)

Adaptiert nach: S2e-Leitlinie zur Behandlung der Polymyalgia rheumatica, Update 2024 (AWMF 60/006, DGRh/ÖGR/SGR)

AWMF/DGRh – Behandlung der Polymyalgia rheumatica
Übersicht https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/060-006
Langfassung https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-006l_S2e_Behandlung-der-Polymyalgia-rheumatica_2025-04.pdf

ACR/EULAR – 2012 Klassifikationskriterien für PMR
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22388996/

EULAR/ACR – 2015 Empfehlungen zum Management der PMR
https://ard.eular.org/article/S0003-4967(24)02544-5/fulltext

Klassifikationskriterien Kalkulator PsA

CASPAR-Kriterien: Entzündliche Gelenkerkrankung (Gelenk, Wirbelsäule, Enthese) + ≥3 Punkte:

• Aktuelle Psoriasis: 2 Punkte | Psoriasis-Anamnese: 1P | Familienanamnese Psoriasis: 1P

• Typische Nagelveränderungen (Tüpfel, Onycholyse, Hyperkeratose): 1P

• RF-Negativität: 1P | Daktylitis (aktuell oder in Anamnese): 1P

• Juxtaartikuläre Neuknochenbildung im Röntgen: 1P

Sensitivität 91%, Spezifität 99%. Klinische Diagnose! Keine Psoriasis-Anamnese schließt PsA nicht aus.

Diagnostik: RF, Anti-CCP (meist negativ), CRP, BSG, Röntgen befallener Gelenke + SI-Gelenke. Hautstatus (PASI), NAPSI Nägel. Ultraschall/MRI bei unsicherer Diagnose.

Aktivitätsscores:

• DAPSA(PsA)

• DAS 28

Periphere Arthritis (aktiv):

• Erstlinie: NSAIDs + lokale GK-Injektionen → csDMARD: MTX (bevorzugt wenn Hautstatus relevant; 15–25 mg/Woche) oder SSZ (2–3 g/d) oder Leflunomid

• Eskalation zu bDMARD/tsDMARD nach 3–6 Monaten bei unzureichendem Ansprechen

Axiale Beteiligung: NSAIDs → bDMARD (TNFi oder IL-17i); csDMARDs nicht wirksam für axiale Domäne

Enthesitis: NSAIDs, lokale GK-Injektionen, bDMARD (alle Klassen wirksam)

Daktylitis: lokale GK-Injektionen, MTX, bDMARD

Haut (Psoriasis): MTX gut für Haut; IL-17i und IL-23i besonders effektiv für Haut und Nägel

TNF-Inhibitoren (TNFi): Adalimumab, Certolizumab, Golimumab, Etanercept, Infliximab (geringere Haut-Wirkung als IL-17i/IL-23i).

• Uveitis/IBD-Komorbidität: TNFi monoklonale AK bevorzugt

IL-17-Inhibitoren: Secukinumab (300 mg s.c.), Ixekizumab (80 mg s.c.) – sehr effektiv für Haut und Gelenke. Cave: nicht bei CED.

IL-12/23-Inhibitor: Ustekinumab (45/90 mg s.c.) – Gelenke + Haut; gut bei CED-Komorbidität.

IL-23-Inhibitoren: Guselkumab, Risankizumab – starke Hauteffekte, gute Gelenkwirksamkeit.

JAK-Inhibitoren (tsDMARD): Upadacitinib 15 mg/d, Tofacitinib 5 mg 2×/d, Sicherheitshinweise wie RA.

PDE4-Inhibitor: Apremilast 30 mg 2×/d – bei leichter-moderater PsA und Psoriasis; keine Laborkontrollen nötig; kein erhöhtes Infektionsrisiko.

Abatacept: Option, besonders wenn Infektionsrisiko und Biologika-Sicherheitsprofil wichtig.

Therapieziel: MDA (Minimal Disease Activity) oder DAPSA-Remission/LDA.

Evaluation alle 3–6 Monate: Gelenkstatus (TJC/SJC), Enthesitis/Daktylitis, Hautstatus (PASI), funktionelle Scores.

Labor: BB, Leber, Niere (unter MTX wie bei RA). Unter bDMARD: TB-Screening, Hepatitis B vor Beginn.

Weitere Informationen: EULAR 2023 PsA Recommendations (ARD 2024); GRAPPA 2021 (Nat Rev Rheumatol 2022); AWMF/DGRh S3 PsA (060-013, 2026 erwartet)

csDMARD

• Methotrexat

• Leflunomid

• Sulfasalazin

bDMARD

TNF

• Adalimumab

• Certolizumab

• Etanercept

• Infliximab

• Golimumab

IL-12/23

• Ustekinumab

IL-17A

• Ixekizumab

• Secukinumab

IL-17A/F

• Bimekizumab

IL-23-p19

• Guselkumab

• Risankizumab

CTLA4

• Abatacept

tsDMARD

PDE4

• Apremilast

JAK

• Tofacitinib.

• Upadacitinib.

Ziel ist die Remission

Nach Therapie(-umstellung): Besserung nach 3 Monaten, Remission oder geringe Krankheitsaktivität nach 6 Monaten

Symptommangement: NSAR oder lokale Steroidinfiltrationen

Polyarthritis oder Monarthritis/Oligoarthritis mit schlechten Prognosefaktoren (Strukturelle Schäden, erhöhte Entzündungsparameter, Daktylitis, Nagelbeteiligung): csDMARDS kurzfristig beginnen. MTX bevorzugen bei Hautbeteiligung.

Periphere Arthritis mit unzureichendem Ansprechen auf mindestens ein csDMARD: bDMARDs

Periphere Arthritis mit unzureichendem Ansprechen auf mindestens ein bDMARD oder wenn bDMARD nicht sinnvoll: JAKi können erwogen werden – Cave: Sicherheitshinweise

Milde Erkrankung und unzureichendes Ansprechen auf mindestens ein csDMARD und wenn weder ein bDMARD oder ein JAKi sinnvoll sind: PDE4 Inhibitoren können erwogen werden.

Axiale Beteiligung mit unzureichendem Ansprechen auf NSAR: IL17A(/F)i, TNFi, JAKi

Relevante Hautbeteiligung: IL17A/F oder IL23i oder IL12/23

Uveitis: TNFi

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen: TNFi, IL23i, IL12/23i

Bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit: Wechsel auf ein anderes bDMARD oder JAKi, inkl. ein Wechsel innerhalb der Klasse.

Anhaltende Remission: Tapering des bDMARD kann erwogen werden (Cave: Off-Label)

Basierend auf: EULAR Guideline - 2022 Update

EULAR – Management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies (2023 update)
https://ard.bmj.com/content/83/6/706

AWMF/DGRh – S3 Diagnosestellung und medikamentöse Therapie der Psoriasis-Arthritis (2026 erwartet)
https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/060-013

ACR/NPF – 2018 Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis
https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.40726

GRAPPA – Toolkit Resources
https://psa.guidelinecentral.com/toolkit-resources/

GRAPPA – Treatment Recommendations (2021 update)
https://www.nature.com/articles/s41584-022-00798-0

CASPAR – Klassifikationskriterien für PsA
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16871531/

Konventionelle synthetische DMARD´s (csDMARDS)

• Methotrexat (MTX)

• Leflunomid

• Sulfasalazin

Biologika (bDMARDs)

• TNF-Inhibitoren: Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab, Certolizumab

• IL-6-Rezeptor-Antagonisten: Tocilizumab, Sarilumab

• CTLA-4-Ig: Abatacept

• B-Zell-Depletion: Rituximab

JAK-Inhibitoren (tsDMARDs)

• Baricitinib

• Filgotinib

• Tofacitinib

• Upadacitinib

Frühe Diagnose und früher Therapiebeginn

• DMARD-Therapie so früh wie möglich nach Diagnosestellung beginnen

• Therapieziel: Remission, bevorzugt steroidfrei; alternativ niedrige Krankheitsaktivität

• Remission bevorzugt nach ACR/EULAR Boolean 2.0 oder SDAI/CDAI definieren; DAS28 < 2,6, <3,2

• Treat-to-Target mit regelmäßiger Kontrolle der Krankheitsaktivität, bei aktiver Erkrankung alle 1–3 Monate

csDMARDs

• Methotrexat: Standard der Erstlinientherapie

• Start: 10–15 mg einmal wöchentlich (Steigerung je nach Wirkung/Verträglichkeit bis 20–25 mg/Woche)

• Bei > 15 mg/Woche, gastrointestinaler Unverträglichkeit oder unzureichender oraler Wirkung bevorzugt s.c.

• Folsäure 5–10 mg, z. B. 24–48 h nach MTX-Gabe

• Alternativen bei MTX-Kontraindikation/-Unverträglichkeit: Leflunomid 20 mg/d oder Sulfasalazin bis 2–3 g/d

Glukokortikoide

• Initial überbrückend bei Beginn oder Wechsel von csDMARDs möglich, möglichst niedrig dosiert und möglichst kurz

• Zügige Reduktion; Beendigung idealerweise innerhalb von 3 Monaten, spätestens nach 6 Monaten anstreben

• Therapieziel: steroidfreie Remission

• Intraartikuläre Steroidgabe bei lokal aktiver Synovitis möglich

Therapieanpassung / Treat-to-Target

• Therapieanpassung, wenn nach ca. 3 Monaten keine ausreichende Besserung erreicht wird

• Eskalation, wenn nach ca. 6 Monaten das Therapieziel nicht erreicht ist

• Bei unzureichendem Ansprechen auf die initiale MTX-/csDMARD-Strategie: Eskalation auf bDMARD oder, nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung, JAK-Inhibitor

bDMARDs

TNF-Inhibitoren

• Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab

IL-6-Rezeptor-Inhibitoren

• Sarilumab, Tocilizumab

• Bei MTX-Unverträglichkeit oder MTX-Kontraindikation können IL-6-Rezeptor-Inhibitoren als Monotherapie eine geeignete Option sein.

CTLA-4-Ig

• Abatacept

B-Zell-Depletion

• Rituximab – in Kombination mit MTX

• EMA-labelkonform ist Rituximab bei RA in Kombination mit MTX nach inadäquatem Ansprechen oder Unverträglichkeit gegenüber DMARDs einschließlich mindestens eines TNF-Inhibitors. Ein früherer Einsatz (z. B. bei Lymphom-Vorgeschichte, RA-ILD) oder ohne MTX ist Off-label.

tsDMARDs / JAK-Inhibitoren

• Baricitinib, Filgotinib, Tofacitinib, Upadacitinib

• Einsatz nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung

• Besondere Vorsicht bei Risikofaktoren für: MACE, Malignome, venöse thromboembolische Ereignisse, schwere Infektionen, Alter ≥ 65 Jahre, aktuelles oder früheres langjähriges Rauchen

• Bei erhöhtem Risiko: bevorzugt geeignete bDMARD-Alternativen prüfen

• Montherapie bei csDMARD-Unverträglichkeit oder csDMARD-Kontraindikation möglich

Bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit

• Wechsel auf anderes bDMARD oder tsDMARD möglich

• Bei Versagen eines TNF-Inhibitors oder IL-6R-Inhibitors: MoA-Wechsel oder zweiter TNFi/IL-6Ri möglich

• Bei Versagen anderer Wirkstoffklassen: je nach Grund des Versagens, Komorbiditäten und Vortherapie bevorzugt MoA-Wechsel prüfen

Praxis-/Wirtschaftlichkeitshinweis

• TNF-Inhibitor + Leflunomid kann wirksam sein; die Kombination kann je nach KV-/Kassenkontext als unwirtschaftlich gewertet werden. Indikation, MTX-Kontraindikation/-Unverträglichkeit und Therapienutzen sollten sauber dokumentiert werden.

Therapieinformationsbögen DGRh

Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte

Leflunomid: Blutdruck

• Lebendimpfungen vor Immunsuppression

• Pneumokokken, Influenza, Herpes zoster empfohlen

Stiko – Impfungen bei Immunsuppression

• MTX und Leflunomid kontraindiziert

• Leflunomid-Auswaschung vor geplanter Schwangerschaft (Cholestyramin)

• Sulfasalazin, Hydroxychloroquin, Certolizumab empfohlen

Weitere Therapien möglich: EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update - Annals of the Rheumatic Diseases

Definition: Chronisch-entzündliche Systemerkrankung mit bevorzugtem Befall der Synovialis.

Prävalenz:

• Weltweite Prävalenz: ~1% der Bevölkerung - Geschlechtsverteilung: 2-3x häufiger bei Frauen

• Lebenszeitrisiko: 2% (Männer), 4% (Frauen)

Symmetrische Polyarthritis kleiner Gelenke

• Bevorzugter Befall: MCP-, PIP-Gelenke, Handgelenke - Symmetrisches Befallsmuster

• Befall großer Gelenke V.a. bei fortgeschrittener Erkrankung

Morgensteifigkeit > 30 Minuten

• Diagnostisches Leitsymptom der entzündlichen Arthritis, bei degenerativen Beschwerden typischerweise wenige Minuten

• Dauer korreliert mit Krankheitsaktivität; Besserung im Tagesverlauf typisch

Allgemeinsymptome

• Fatigue: Häufigstes Allgemeinsymptom

• B-Symptomatik: Seltener, korrelierend mit systemischer Entzündung

• Kardiovaskuläre Komorbidität durch systemische Inflammation

Klinisch: synovialitische Schwellung, Druckschmerz, Gelenkbefallsmuster

• Synovitis-Nachweis als Grundvoraussetzung - Dokumentation von Schwellung und Druckschmerz

• Funktionseinschränkung und Bewegungsumfang

Labordiagnostik: RF, ACPA, BSG/CRP

• Rheumafaktor (RF): Klassischer Biomarker

• ACPA (Anti-CCP): Höhere Spezifität, prognostisch relevant

• Akute-Phase-Reaktanten: BSG/CRP für Aktivitätsbeurteilung

Bildgebung: Röntgen, Sonografie, MRT

• Konventionelles Röntgen: Erosionsnachweis, Verlaufskontrolle

• Sonografie: Synovitis-Nachweis, frühe Veränderungen

• MRT: Höchste Sensitivität für frühe entzündliche Veränderungen

Klassifikationskriterien: ACR/EULAR 2010 (LINK zu Klassifikationskriterien)

• Gelenkbeteiligung (0-5 Punkte)

• Serologie (0-3 Punkte)

• Akute-Phase-Reaktanten (0-1 Punkt)

• Symptomdauer (0-1 Punkt)

Adaptiert nach EULAR 2022, ACR 2021, AWMF/DGRh-Leitlinien und aktueller Evidenz zu EULAR/ACR 2010-Kriterien

AWMF/DGRh – S2e-Leitlinie 2018 (Gültigkeit abgelaufen, in Überarbeitung)
Übersicht https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/060-004
Langfassung https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-004l_S3_KF_Therapie-rheumatoide-Arthritis-krankheitsmodifizierende-Medikamenten_202-02.pdf

EULAR – Management of rheumatoid arthritis (2022 update)
https://ard.eular.org/article/S0003-4967(24)08619-9/fulltext

DGRh – Management der frühen rheumatoiden Arthritis 2020
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00393-020-00775-6.pdf

ACR – Rheumatoid Arthritis Guideline
https://rheumatology.org/rheumatoid-arthritis-guideline

ACR – 2021 Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9273041/

https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24596

ACR/EULAR – 2010 Klassifikationskriterien für RA
https://ard.eular.org/article/S0003-4967%25252824%25252919350-8/fulltext

Klassifikationskriterien-Rechner https://www.my.crf.one/de/Public/Index/7061

ACR/EULAR 2016 Klassifikationskriterien (Eintrittskriterium: Sicca-Symptome oder ESSDAI ≥1):

• Fokale lymphozytäre Sialadenitis Lippenbiopsie (Fokus-Score ≥1/4mm²): 3 Punkte

• Anti-SSA/Ro-Antikörper positiv: 3 Punkte

• Okulärer Färbescore ≥5 (Fluoreszein/Lissamingrün) an mind. 1 Auge: 1 Punkt

• Schirmer-Test ≤5 mm/5 min an mind. 1 Auge: 1 Punkt

• Unstimulierter Speichelfluss ≤0,1 ml/min: 1 Punkt

Klassifikation bei ≥4 Punkten. Ausschluss: IgG4-Erkrankung, Sarkoidose, GvHD, vorherige Bestrahlung Kopf/Hals.

Diagnostik: Anti-SSA/Ro, Anti-SSB/La, ANA, RF, IgG (Hypergammaglobulinämie), C3/C4, BB, Kreatinin, Urinstatus. Schirmer-Test, Spaltlampe. Lippenbiopsie bei negativen AK.

Trockene Augen (Keratoconjunctivitis sicca):

• Künstliche Tränen (konservierungsmittelfrei bevorzugt), Augengele/-salbe nachts

• Ciclosporin A Augentropfen 0,05–0,1% (bei entzündlicher Komponente)

• Punctal plugs (Tränenpunktverschluss) bei schwerer Sicca

• Autologes Serum bei refraktärer Keratopathie

Trockener Mund (Xerostomie):

• Speichelersatzmittel, regelmäßige Mundspülungen, zuckerfreie Kaugummis

• Pilocarpin 5 mg 3–4×/d oder Cevimelin (keine EU-Zulassung, Muskarin-Agonisten bei noch vorhandener Drüsenfunktion)

• Intensive Zahnpflege, regelmäßige Zahnarztbesuche (hohes Kariesrisiko!)

Basistherapie: Hydroxychloroquin (HCQ) 5 mg/kg/d bei systemischer Beteiligung.

Organmanifestationen/Eskalation (Auswahl nach betroffener Domäne):

• Arthritis/Arthralgie: HCQ; bei Unzulänglichkeit MTX oder SSZ

• Zytopenien, Parotisschwellung: GK + Rituximab (RTX 2×1000 mg oder 2×375 mg/m² i.v.)

• Periphere Neuropathie, Vaskulitis, Glomerulonephritis: GK + RTX oder CYC

• Zentralnervöse Manifestationen: GK i.v., IVIG, RTX, CYC

• Interstitielle Lungenerkrankung: AZA, MMF, RTX, CYC bei progressiver ILD

GK: kurzfristig bei Schüben; Erhaltung so gering wie möglich.

Krankheitsaktivität: ESSDAI (European Sjögren's Syndrome Disease Activity Index) bei jeder Visite.

Lymphomscreening: 5-fach erhöhtes NHL-Risiko! Risikomarker: persistierende Parotisschwellung, Splenomegalie, Lymphadenopathie, Kryo-IgG, hypokomplementäres C4, Leukopenie, monoklonale Gammopathie.

Monitoring: Anti-SSA/Ro, IgG, C3/C4, BB, Beta-2-Mikroglobulin halbjährlich. Bei Anomalien → Lymphom-Ausschluss (PET-CT, Biopsie).

Weitere Informationen: EULAR 2019 Sjögren Management (ARD 2020); ACR/EULAR 2016 Klassifikationskriterien (ARD 2017)

EULAR – Management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies
https://ard.bmj.com/content/79/1/3

ACR/EULAR – 2016 Klassifikationskriterien für primäres Sjögren-Syndrom
https://ard.eular.org/article/S0003-4967(24)01570-X/fulltext

ACR/EULAR 2013 Klassifikationskriterien: ≥9 Punkte = SSc.

Hauptkriterium (allein ausreichend): Hautsklerose proximal der MCP-Gelenke (9P).

Weitere Domänen: Fingerkuppennekrosen/Narben (2–3P), Teleangiektasien (2P), abnorme Nagelfalzkapillaren (2P), PAH und/oder ILD (2P), Raynaud-Phänomen (3P), SSc-spezifische AK (ACA/Anti-Scl70/Anti-RNA-Pol-III) (3P).

Subtypen: lcSSc (limitiert, meist ACA, PAH-Risiko) vs. dcSSc (diffus, meist Anti-Scl70/RNA-Pol-III, ILD/Nierenkrisen-Risiko).

Frühe SSc: VEDOSS-Kriterien (Raynaud + puffy fingers + ACA oder Anti-Scl70 + Kapillarmikroskopie-Veränderungen).

Basisdiagnostik: ANA-Differenzierung (ACA, Anti-Scl70, Anti-RNA-Pol-III), Kapillarmikroskopie, Lungenfunktion + DLCO, HRCT Thorax, Echokardiographie, EKG, Nierenwerte, UPCR, mRSS.

Raynaud-Phänomen (RP): Basistherapie mit Calciumkanalblockern (CKB) vom Dihydropyridintyp:

• 1. Wahl: Nifedipin retardiert 10–40 mg/d oder Amlodipin 5–10 mg/d

• Alternativ: Losartan 50–100 mg/d, Fluoxetin 10–20 mg/d

Schweres RP / Digitale Ulzera (DU): PDE5-Inhibitoren (Sildenafil 20 mg 3×/d, Tadalafil 20 mg/d) oder i.v. Iloprost (Prostacyclin-Analogon, 0,5–2 ng/kg/min, 5 Tage; DU-Heilung).

DU-Prophylaxe: Bosentan (ERA, 62,5 mg 2×/d, Steigerung auf 125 mg 2×/d) reduziert Entstehung neuer DU. Regelmäßige Kontrolle: BB und Leberwerte!

Thromboseprophylaxe bei digitalen Ischämien: Thrombozytenaggregationshemmung erwägen.

Beurteilung: Modifizierter Rodnan Skin Score (mRSS, 17 Areale, 0–3 Punkte, max. 51) bei jeder Visite.

Therapie bei progredienter Hautsklerose:

• MTX 10–20 mg/Woche (frühes Stadium, limitierte Sklerose)

• MMF 2 g/d (oder MPA 1,44 g/d): breit eingesetzt, Haut + ILD (Off-Label)

• CYC i.v. (CYCLOPS-Schema) nach MMF-Versagen

• Rituximab: bei refraktärer Hautfibrose und ILD (off-label)

• GK nicht für Hautsklerose empfohlen! Cave Nierenkrise.

Physiotherapie, Ergotherapie, manuelle Lymphdrainage bei funktionellen Einschränkungen.

Screening: Erstdiagnose und jährlich: Lungenfunktion + DLCO, HRCT bei Auffälligkeiten. Bei SSc-dcSSc: HRCT initial immer.

Therapie bei Nachweis einer SSc-ILD oder Progression:

• MMF 2 g/d oder CYC i.v. als Erstlinie (gleichwertig nach SLS-II)

• Nintedanib 150 mg 2×/d (antifibrotisch, zugelassen für SSc-ILD): zusätzlich zu/nach Immunsuppression

• Rituximab: bei refraktärer ILD, MMF/RTX-Kombination zunehmend eingesetzt

• Tocilizumab: positive Daten für ILD-Stabilisierung (faSScinate, focuSSced-Studie)

• GK-Monotherapie: abgeraten; GK >15 mg/d erhöht Risiko der renalen Krise!

• GERD: PPI empfohlen (Aspiration als ILD-Progressionsfaktor)

• Autologe Stammzelltransplantation (aHSCT): bei progressiver schwerer dcSSc-ILD in spezialisierten Zentren (ASTIS-Studie).

Screening: Jährlich Echokardiographie + DLCO; bei Hinweisen → Rechtsherzkatheter (Diagnose-Standard).

Sklerodermie:

DETECT-Algorithmus: bei SSc mit erhöhtem PAH Risiko, Krankheitsdauer > 3 Jahre und DLCO <60% zur Früherkennung asymptomatischer PAH empfohlen unter Beachtung der Algorithmus-Einschlussbedingungen.

Therapie (gemäß ESC/ERS PAH-Leitlinien):

Kombinationstherapie aus 2 Substanzklassen initial:

• Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA): Bosentan, Ambrisentan, Macitentan

• PDE5-Inhibitoren: Sildenafil 20 mg 3×/d, Tadalafil 40 mg/d

• Prostanoide: Iloprost inhalativ, Epoprostenol i.v., Selexipag oral (IP-Agonist)

• sGC-Stimulator: Riociguat (nicht kombinierbar mit PDE5-I!)

Eskalation: Triple-Therapie + ggf. Lungentransplantation.

Renale Krise (SRC): Akuter Blutdruckanstieg + Nierenfunktionsverschlechterung, meist dcSSc, Anti-RNA-Pol-III. Cave: GK >15 mg/d als Risikofaktor!

→ Sofort ACE-Hemmer: Captopril 6,25–12,5 mg, rapid titrieren bis Blutdruckkontrolle. Auch bei persistierender Dialysepflichtigkeit ACE-Hemmer fortsetzen (Erholung möglich nach Monaten).

Gastrointestinale Manifestationen:

• GERD/Ösophagusmotilitätsstörung: PPI (hoch dosiert), Prokinetika (Domperidon, Metoclopramid)

• Dünndarm-Dysmotilität/Malabsorption: rotierende Antibiotika (SIBO), Prokinetika

• Stuhlinkontinenz: Biofeedback, Sphinktertraining

Weitere Informationen: AWMF/DGRh S2k SSc 2025 (060-014); EULAR SSc 2023 (ARD 2024)

AWMF/DGRh – Diagnostik und Therapie der systemischen Sklerose
Übersicht https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/060-014
Langfassung https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-014l_S2k_Diagnostik_Therapie_systemische_Sklerose_2025-07_1.pdf

EULAR – Treatment of systemic sclerosis (2023 update)
https://ard.eular.org/article/S0003-4967(24)00584-3/fulltext

ACR/EULAR – 2013 Klassifikationskriterien für systemische Sklerose
https://ard.bmj.com/content/72/11/1747

Diagnose: klinische Entscheidung (keine Diagnosekriterien). ACR/EULAR 2019 Klassifikationskriterien als Orientierung (hohe Spezifität):

Eintrittsvoraussetzung: Positive ANA ≥1:80 (HEp-2 oder äquivalent), mindestens einmalig.

Domänen (gewichtet): Konstitutionell (Fieber 2P) | Hämatologisch (Leukopenie 3, Thrombozytopenie 4, AIHA 4) | Neuropsychiatrisch (Delir 2, Psychose 3, Krampf 5) | Mukokutan (Alopezie 2, Orale Ulzera 2, SCLE/DLE 4, ACLE 6) | Serositis (Erguss 5, Perikarditis 6) | muskuloskelettal (Gelenke 6) | Renal (Proteinurie >0,5g/24h 4, LN Kl.II/V 8, LN Kl.III/IV 10) | Immunologisch (aPL 2, C3/C4 ↓ 3–4, Anti-Sm/dsDNA 6)

Klassifikation bei ≥10 Punkten (Sensitivität 96%, Spezifität 93%).

Diagnostik: ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm, aPL (LA, Anti-Cardiolipin, Anti-β2GPI), Komplement C3/C4, BB, Niere (Kreatinin, UPCR), Urinanalyse.

Hydroxychloroquin (HCQ): Soll bei allen Patientinnen ab Diagnosestellung eingesetzt werden. Zieldosis: 5 mg/kg Körpergewicht/Tag.

Ophthalmologisches Screening: innerhalb 6 Monate nach Beginn, dann jährlich ab 5 Jahren (ggf. früher bei Risikofaktoren).

Glukokortikoide: Dosierung nach Schwere der Organmanifestation. Ziel: schnellstmögliche Reduktion auf ≤5 mg/d Prednisolon-Äquivalent, möglichst Absetzen. IV Methylprednisolon-Bolustherapie (125–1000 mg, 1–3 Tage) bei mittelschwerer/schwerer Erkrankung.

Lebensstil: Sonnenschutz, Knochenschutz, körperliche Aktivität, Nikotinkarenz, Impfschutz (STIKO).

Indikation: Klinische Manifestationen unter HCQ + max. 5 mg Prednisolon nicht ausreichend kontrolliert.

Immunsuppressiva/Biologika (Auswahl nach Organmanifestation):

• Azathioprin (AZA): Erhaltungstherapie, Schwangerschaft möglich

• Methotrexat (MTX): Muskuloskeletal, Haut

• Mycophenolat (MMF/MPA): breites Spektrum, bevorzugt bei LN

• Belimumab (BEL, anti-BLyS): aktiver SLE trotz Standardtherapie, besonders muskuloskeletal/mukokutan

• Anifrolumab (ANI, anti-IFN-Typ-I-Rezeptor): aktiver SLE, insbesondere Haut und Gelenke

Schwere/organ-/lebensbedrohliche Manifestationen (extrarenal): IV Cyclophosphamid oder B-Zell-depletierende Therapie (Rituximab off-label).

Neuropsychiatrischer SLE: GK + Immunsuppressiva; bei Vaskulitis-Mechanismus CYC oder B-Zell-Depletion.

Schwere Autoimmunthrombozytopenie: Initial IVIG ± Rituximab; Erhaltung: RTX, AZA, MMF oder CSA.

Kutane Manifestationen: Topisch (GK, Calcineurin-Inhibitoren) → systemisch (GK, ANI, BEL, MTX, MMF).

Screening: Alle 3 Monate UPCR bei Patientinnen ohne bekannte LN.

Nierenbiopsie: Soll bei Proteinurie >0,5 g/Tag (UPCR >0,5 g/g Kreatinin), glomerulärer Hämaturie oder Zylinder erfolgen.

Ziel Induktion: Komplettes renales Ansprechen (Proteinurie <0,5–0,7 g/Tag, Kreatinin stabil) innerhalb 6–12 Monate.

Induktionstherapie (parallel zu HCQ):

• Mycophenolat (2–3 g/d MMF oder 1,44–2,16 g/d MPA) ODER

• IV Cyclophosphamid (niedrig-dosiert: Euro-Lupus-Schema oder hochdosiert)

• Jeweils + initiale GK (IV MP-Bolus 250–500 mg 1–3d, dann Prednisolon 0,3–0,5 mg/kg/d mit Ausschleichen: <10 mg nach 3 Mo, <5 mg nach 6 Mo)

• Kombinationstherapie erwägen: MMF + Belimumab, MMF + Calcineurin-Inhibitor (Tacrolimus), CYC + Belimumab.

Erhaltungstherapie: MMF (± BEL ± CNI) oder AZA für mindestens 3 Jahre nach renalem Ansprechen. CYC durch MMF oder AZA ersetzen.

Monitoring LN: Blutdruck, eGFR, Albumin, UPCR, Urinsediment bei jedem Kontrollbesuch.

Primärprävention bei aPL-positiven SLE-Patientinnen ohne Thrombose:

• Hochrisiko-aPL-Profil (Tripelpositivität, LA): prophylaktische Therapie mit niedrig-dosiertem Aspirin (LDA) 75–100 mg/d.

• Niedrigrisiko-aPL: LDA kann erwogen werden.

Venöse Thrombose: VKA (Ziel-INR 2–3); bei rezidivierenden Ereignissen Eskalation (INR 3–4 oder LDA + VKA).

Arterielles Ereignis: VKA (INR 2–3 oder 3–4) bevorzugt gegenüber LDA allein.

DOAKs: Sollen nicht bei thromboembolischem APS eingesetzt werden (insbesondere nicht bei Tripelpositivität).

Krankheitsaktivität: Bei jeder Visite mit validiertem Instrument (SLEDAI, BILAG, SLE-DAS) erfassen + Anti-dsDNA, C3, C4.

Ziel: Remission (cSLEDAI=0 + PGA <0,5 + Prednisolon ≤5 mg/d) oder niedrige Krankheitsaktivität.

Komorbiditäten: KV-Risiko (SCORE), Infektionsrisiko, Malignome, Osteoporose jährlich dokumentieren.

Deeskalation: Bei anhaltender Remission schrittweise Reduktion (erst GK, dann Immunsuppressiva). HCQ nicht beenden.

Weitere Informationen: AWMF S3-Leitlinie SLE 2025 (060-008); EULAR SLE 2023 (ARD 2024)

AWMF/DGRh – S3 Management des systemischen Lupus erythematodes inklusive sekundärem Antiphospholipid-Syndrom, Kinderwunsch und Schwangerschaft 2025
Übersicht https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/060-008
Langfassung https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-008l_S3_Management-des-systemische-Lupus-erythematodes_2025-07.pdf

EULAR – Management of systemic lupus erythematosus (2023 update)
https://ard.bmj.com/content/83/1/15

ACR – Lupus Guideline Hub
https://rheumatology.org/lupus-guideline

ACR – 2025 Guideline for Systemic Lupus Erythematosus
https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.25690

ACR – 2024 Guideline for Lupus Nephritis
https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.43212?af=R

EULAR/ACR – 2019 Klassifikationskriterien für SLE
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6827566/

ACR/EULAR – 2023 Klassifikationskriterien für APS
https://ard.eular.org/article/S0003-4967(24)10290-7/fulltext

DGRh – Impfungen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
https://www.dgrh.de/aktuelles/impfungen-bei-entzuendlich-rheumatischen-erkrankungen/

STIKO/RKI – Impfen bei Immundefizienz
https://www.rki.de/DE/Themen/Infektionskrankheiten/Impfen/Staendige-Impfkommission/Immundefizienz/immundefizienz-node.html

STIKO/RKI – Tabellenübersicht Impfen bei Immundefizienz
https://www.rki.de/DE/Themen/Infektionskrankheiten/Impfen/Staendige-Impfkommission/Empfehlungen-der-STIKO/Mitteilungen/Tabelle_Immundefizienz.html

ACR – Vaccinations in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases (2022)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10291822/

Überblick über die neuen EULAR-Empfehlungen zur antirheumatischen Therapie bei Kinderwunsch, in der Schwangerschaft und Stillzeit 2025

https://link.springer.com/article/10.1007/s00393-025-01727-8

EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update

https://ard.eular.org/article/S0003-4967(25)00818-0/fulltext

EULAR recommendations for women&#39;s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome

https://ard.bmj.com/content/76/3/476

ACR – Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases (2020)

https://rheumatology.org/reproductive-health-rheumatic-diseases-guideline

https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41191